KWALITEITSJAARVERSLAG 2006 en 2007
Gertrud Pijnenburg Fysiotherapie

Opsteller van dit verslag: G.J.C.M. Pijnenburg, eigenaar
Praktijkadres: Korte Keizersdwarsstraat 8
  1011 GJ Amsterdam
Solopraktijk Geb. Datum: 3-4-1954
Verslagdatum Terschelling, 21 oktober 2007
  Amsterdam, 20 februari 2008

Hier volgt het kwaliteitsjaarverslag van praktijk Gertrud Pijnenburg Fysiotherapie over 2006 en 2007 volgens het schema van het Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF )

Twee jaren in n verslag omdat de effecten van de nieuwe Zorgverzekeringswet (Zvw) najaar 2007 pas bruikbaar geëvalueerd zijn.

1. Algemeen

1.1 Lange termijn: 3-5 jaar, doelbepaling voor dit verslag

Het doel van het langetermijnbeleid in mijn praktijk is: het bestendigen van curatieve fysiotherapeutische zorg in de 1e lijnspraktijk op het adres Korte Keizersdwarsstraat 8, nu de herstructurering van de gezondheidszorg door de overheid in volle gang is. Als eerste grote stap, die in deze herstructurering is gezet, geldt de nieuwe Zorgverzekeringswet. Deze ging n op 1 januari 2006. Zowel de overheid, als de burger, als de zorgverzekeraars, als de zorgverleners wisselen nogal eens van rol in dit proces. Ik heb keuzes gemaakt ten aanzien van de bepaling van mijn rol. Maar ik blijf alert, want veranderingen blijven zich voordoen en voltrekken. Ik volg de website van het KNGF inclusief de link daarop naar het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Daarnaast lees ik kranten en tijdschriften.

Ten koste van veel wil ik het primaire proces, de behandeling van de patiënt, op een zo hoog mogelijk niveau houden, met behoud van mijn autonomie als hulpverlener.

1.2 Korte termijn

1.2.1 Samenwerken

Op 11 maart 2007 ben ik een samenwerking aangegaan met collega N. de Waele. Daarom werken er nu 2 solisten op het praktijkadres, dat nu omgedoopt is tot fysiotherapeutische behandelpost Korte Keizersdwarsstraat. Deze samenwerking is bedoeld om de zorgprocessen optimaal te laten verlopen met als oogmerk dat de patiënt centraal blijft staan. Dat vergt organisatorische en administratieve aanpassingen. Dit gaan we samen vormgeven. Het vergt ook financiële investeringen.

1.2.2 ICT

Financiële investeringen betreffen in belangrijke mate computergerelateerde zaken. Je moet kunnen scannen, kopiëren, veilig medische gegevens verzenden, bijvoorbeeld. Het declareren via Internet is gewoonte geworden, en al scheelt er toch nog wat aan de zogenaamde "retourinformatie" van verzekeraars, ik moet besluiten of en hoe ik daar mee verder ga. Ik moet een standpunt innemen over het elektronisch contracteren met verzekeraars.

De zorgverzekeraars hebben hiervoor het portaal VeCoZo (dit staat voor Veilig Communiceren in de Zorg) opgezet. Ik gebruik dit volop, maar deze ICT-service is nog verre van ideaal. Dat elektronisch contracteren voor 2008 is belabberd gegaan, het is geen verbetering ten opzichte van de oude vertrouwde wijze per post. De nieuwe tarieven voor 2008 worden verre van feilloos aangeleverd en de helpdesk staat doorlopend in de "filestand". Een hele grote ergernis van mij is tevens dat ik de "retourinformatie" van zorgverzekeraar Achmea niet kan lezen, omdat deze verzekeraar weigert die informatie in pdf bestanden aan te leveren, zoals de meesten dat eenvoudig wel doen. Ik moet dit probleem vlug oplossen ten behoeve van mijn eigen praktijkvoering.

1.2.3 Berichtenverkeer

Het berichtenverkeer met andere medische collega's moet meer en meer via de elektronische snelweg gaan verlopen. Intramed is mijn software leverancier voor de praktijkadministratie. Daar vertrouw ik volledig op, maar ik sluit niet uit dat ik met andere partners in zee moet als ik binnen 3 jaar de hele administratie, inclusief het berichtenverkeer, elektronisch wil kunnen doen. Ik heb contact gelegd met leveranciers van dit soort diensten op het jaarcongres KNGF, in november 2007. Toch, met dat in zee gaan wacht ik nog. Ik bekijk het probleem liever met mijn partners in de buurt.

1.2.4 Centraal Kwaliteitsregister

Voor het Centraal Kwaliteitsregister (CKR ) van het KNGF heb ik nu al ruimschoots de punten behaald die voor 31-12-2009 nodig zijn. Ik mikte in 2005 nog op bijscholing, gericht op de ouderwordende mens. Deze bijscholing heb ik inmiddels afgerond.

Mijn focus, voor de kort/lange termijn, is nu echter gericht op implementatie van mijn kennis en kunde in mijn nieuwe rol als fysiotherapeut. Dit is noodzakelijk gezien het veranderde beroepsprofiel. En en passant natuurlijk wegens het overheidsbeleid. Zie hiervoor ook punt 5 van dit verslag: de verbeteracties.

Bij dit focussen leun ik zwaar op 1ste lijn Amsterdam , dit is het platform voor 1ste lijners in mijn stad, n op het collegiale multidisciplinaire medische netwerk in mijn buurt, waar ik in wil participeren.

2. De kwaliteit van zorg- en dienstverlening.

Dit is een punt dat me voortdurend zorg baart, want het is donders moeilijk mijn zorg- en dienstverlening van kwaliteit te blijven voorzien, omdat door alle veranderingen diverse onderwerpen schreeuwen om intensieve aandacht.

2.1 Patiëntendossiers

Mijn patiëntendossiers zijn op orde en inzichtelijk voor de patiënt. Juist voor die inzichtelijkheid heb ik nog steeds papieren dossiers omdat de ICT voor patiëntenadministratie en communicatie gewoon nog niet goed genoeg is voor een buurtpraktijk zoals die van mij. Dit bleek op 11 oktober 2007 tijdens de conferentie van 1ste lijn Amsterdam, die over dit thema georganiseerd was.

2.2 Patiëntenaantal

Het aantal patiënten op de fysiotherapiepost is van januari 2006 tot en met het 1e kwartaal 2007, met 40% toegenomen. Om dit gegeven goed te verwerken, met het oog op de kwaliteit voor de patiënt, heb ik samenwerking gezocht en gevonden in de persoon van Nanna de Waele . Dit betekent een versterking van wat er aan kwaliteit was maar ook een uitbreiding daarvan. Nanna de Waele heeft haar sporen verdiend als bewegingswetenschapper, heeft ervaring in thuisbehandeling en is geregistreerd fysiotherapeut in de psychosomatiek.

2.3 Conferenties en bijscholingen

In 2006 en 2007 heb ik vier keer een conferentie bezocht en in 2006 heb ik een stuk of 5 bijscholingen afgerond. De rode draad van de onderwerpen die ik in deze periode gekozen heb, is a. de patiëntengroep "ouderen" en b. de praktijkvoering sinds de nieuwe zorgverzekeringswet.

2.4 Samenwerkingsverbanden

Ik participeer in FyZo (een paramedisch samenwerkingsverband rond het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) in Amsterdam, bedoeld om samenwerking tussen 1e en 2e lijn vorm te geven. Er zijn mooie successen behaald binnen FyZo. Mijn groepje echter, uitvalpreventie, komt nog niet zo goed van de grond.

3. Mensen en materiaal

3.1 Nieuwe collega

Omdat ik door een sporttrauma arbeidsongeschikt werd, moest ik in november 2006 een beroep doen op een waarnemer voor langere tijd. Dit werd Nanna de Waele. Gezien haar deskundigheid en competenties is haar waarneming omgezet in een samenwerkingsverband. Dit is met ingang van 11 maart 2007 van start gegaan op basis van afspraken die contractueel zijn vastgelegd. JAN accountants te Weesp heeft ons geadviseerd bij het opmaken van het contract.

De samenwerking heeft veel voordelen. Zo is het patiëntenoverleg met artsen eenvoudiger geworden door meer menskracht. En doordat we de patiënten grotendeels van elkaar kennen, kunnen we zo nodig gemakkelijk wederzijds waarnemen. Maar wat bovenal vruchtbaar zal werken is enerzijds het verschil in onze zienswijzen voortkomend uit verschillende achtergronden en anderzijds het leeftijdsverschil van ruim 15 jaar. Mijn collega en ik hebben ook een belangrijke overeenkomst en die is gelegen in de overtuiging dat temidden van alle veranderingen de patiënt centraal moet staan.

3.2     Meetmaterialen en vragenlijsten

Met de nieuwe collega krijgt het meten op het praktijkadres een nieuwe impuls. In de psychosomatiek wordt veel gebruik gemaakt van vragenlijsten als meetinstrument. Daarnaast is er al lang een prachtige set aan meetinstrumenten op de behandelpost aanwezig. In 2007 heb ik de spierkrachtmeter van Biometrics aangeschaft en vanuit Australië heb ik meet- en oefenmaterialen laten komen van het Neuro Orthopaedic Institute (NOI Group). Dit zijn hulpmiddelen bij meten, weten en trainen van het brein.

Toch blijft het toepassen van de diverse meetinstrumenten die in de richtlijnen genoemd worden een zwakke plek. Het kost veel tijd, niet in de laatste plaats om er goed mee te leren werken. Veel gehoorde klacht uit het veld is dat er geen financiële compensatie voor is gereserveerd. Dat geldt ook voor toepassingen van ICT, bijvoorbeeld bij het patiënten tevredenheidonderzoek. Innovatie zonder extra geld is tamelijk kansloos. Ik heb meetinstrumenten uit richtlijnen die ik toepas onder handbereik, maar mis vaak de tijd er mee te leren werken.

4. Uitkomsten van kwaliteitsbeleid

4.1 Profiel

Kijk ik naar het profiel van mijn praktijk dan vallen mij een aantal dingen op.

Als solist werk ik in 2006 gemiddeld 29 uur patiëntgebonden + 10 uur administratie/studie per week. Dit laatste heet: "indirecte tijd". Totaal werk ik dus 39 uur per week (bron: Intramed en ikzelf). Volgens het Nivel (Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) werkten toen, landelijk gezien, de vrouwelijke collegas gemiddeld 24,3 uur per week, de mannen 35,6 uur patiëntgebonden. Gemiddeld werkten mannen/vrouwen 37 uur totaal ( dus inclusief de "indirecte tijd"). Naar geslacht verdeeld: vrouwen 29 uur en mannen 44 uur totaal. Dat is in 2006 dus een mooie positie voor mij met mijn 39 uur.

Aardig hierbij te vermelden is dat het aantal behandelingen in het eerste kwartaal van 2007 gestegen is naar 38 uur per week patiëntgebonden. De indirecte tijd blijft hetzelfde.

Overigens loopt mijn Agis Praktijk Getal 1 zoetjesaan op van gemiddeld 18 behandelingen per verzekerde per jaar naar 20 behandelingen. Twee conclusies hierbij:

  1. Het Agis Praktijk Getal voor mijn praktijk is amper 2% toegenomen bij een zittingentoename van ruim 33%. Dit komt door toename van het aantal ouderen en patiënten met een chronische indicatie (bron: Agis: Agis Praktijk getal 1e kwartaal 2007).
  2. Voor een 53 jarige fysiotherapeute alleen is dit niet best meer te bemannen. De keuze voor samenwerking met Nanna de Waele is een logische keus met oog op kwaliteitsbehoud.

4.2 Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie

Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie (DTF) is ingegaan op 1 januari 2006. Dit betekent dat fysiotherapie mogelijk is zonder artsverwijzing. Dat is een heel fundamentele wijziging in de verhouding tussen wet BIG (beroepen in de gezondheidszorg) en de in het BIG-geregistreerde beroepsgenoten.Voor een paramedicus is volgens die wet namelijk een verwijzing van een medicus noodzakelijk. Nu dat niet meer hoeft is mijns inziens de weg vrij gemaakt naar zogenaamde wellness fysiotherapie (zie verderop in dit verslag, punt 5.1). Ik vind dit een verarming van het vak.

Overigens is DTF mijns inziens grotendeels verantwoordelijk voor de toename van het aantal behandelingen in mijn praktijk. Via mijn naamsbekendheid, niet alleen in de buurt, mijn website, mijn advertentiebeleid (buurtgericht) weet men mij te vinden. Daarom is het opvallend dat dit beeld niet bevestigd wordt door landelijk onderzoek van Nivel (8 juni 2007) en Vektis (2006), welke instituten overigens onderling verschillende uitkomsten laten zien over dit onderwerp; maar beide melden dat directe toegankelijkheid niet heeft geleid tot meer gebruik van fysiotherapie. Voor mijn praktijk is de toename van het aantal behandelingen in ieder geval een mooie uitkomst van het kwaliteitsbeleid dat ik van oudsher voer.

Des te belangrijker gaat het nu worden hoe ik vorm geef aan mijn contacten met huisartsen 2. Die contacten zijn namelijk door de invoering van de DTF veranderd. De meeste artsen laten de verwijsbrief tegenwoordig gewoonweg achterwege, er moeten nieuwe manieren gevonden worden voor communicatie. Dit temeer doordat de nieuwe Zvw ook veel aanpassing heeft gevraagd van de huisartsen. Hun praktijkvoering verandert flink. Ik vertrouw in deze steeds op de organisatie 1e lijn Amsterdam. ( zie ook punt 1.2, CKR, en punt 2.1.) Deze organisatie let namelijk ook op de ICT netwerken tussen 1ste lijners in Amsterdam. Wat de netwerken met de tweede lijn betreft richt ik mij op het OLVG (Onze Lieve Vrouwe Gasthuis), want daarmee hebben huisartsen uit het centrum van Amsterdam een netwerk. Ik wil mijn positie in deze buurt als curatief werkend fysiotherapeut goed bepalen en de samenwerking goed vormgeven. Maar deze opmerkingen vallen eigenlijk onder het volgende hoofdstuk, de verbeteracties.

5. Verbeteracties

De verbeteracties voor het jaar 2008 en verder zullen gericht zijn op het punt van het verkrijgen van een definitieve rol: hoe vind ik mijn rol in het nieuwe economische spel van de overheid.

5.1. Beroepsprofiel(van het KNGF)

Bezie het beroepsprofiel van 2005. Er zijn 3 rollen geformuleerd voor de fysiotherapeut:

  1. de hulpverlener
  2. de beroepsontwikkelaar
  3. de manager

De beroepsorganisatie mikt voor 2012 echter voor de fysiotherapeut op 5 profielen:

  1. de fysiotherapeutspecialist
  2. de diagnostische therapeut
  3. de wellness/lifestile therapeut
  4. de fysiotherapeut voor ouderen en chronisch zieken
  5. de ondernemer

Ik ben een behandelaar pur sang en als zodanig voel ik me ook beroepsontwikkelaar; bijvoorbeeld door als stageplaats te dienen. Als solist ben ik tegelijkertijd manager. Wat zal het worden? Ik moet dat meer dan ooit zelf bepalen.

5.2. De overheid en de marktwerking

De overheid praat al over nieuwe financieringsmodellen zoals zorgzwaartebekostiging en zorgzwaartepakketten (ZZP's). De marktwerking brengt ook de fysiotherapie op de markt. De overheid heeft mij in een rol gezet in het spel om de vrije prijzen, vrije contracten en heeft naast het element DTF en vrije prijzen die al realiteit zijn, nog de prestatie-indicatoren in petto. Bij het maken van keuzes verlaat ik me hierbij op het KNGF dat participant is bij het samenstellen van deze prestatie-indicatoren, de nieuwe meetinstrumenten van kwaliteit. Niettemin moet ik zelf wakker blijven als ondernemer: in het marktsegment "burger- fysiotherapeut" moet ik alles zelf uitdokteren.

5.3. De verzekeraars

De verzekeraars leggen hun prijzen op door ze gewoon vast te leggen in de contracten. Bovendien zetten ze mijn prijslijst buitenspel door te bedingen dat ik direct, namelijk via hun elektronische portaal VeCoZo (Veilige Communicatie in de Zorg) declareer.

Ze hebben eigen eisen voor kwaliteitstransparantie in petto. Leidraad blijkt voor diverse verzekeraars HKZ-certificering te zijn. HKZ staat voor Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector. Het is opgezet voor grotere instellingen met personeel en een kwaliteitssysteem dat bijvoorbeeld via intranet intern bijgestuurd wordt. Het is ten eerste dus niet gemaakt voor eenmanszaken zoals de mijne. Ten tweede is wettelijk vastgelegd dat mijn beroepsgroep bepaalt wat de kwaliteitscriteria zijn en niet de verzekeraar. En ten derde kost HKZ certificering voor mijn zaak 2 mandagen zo'n 750,00 ( bron: www.hkzcertificaat.nl "wat kost het"), hetgeen niet terug verdiend kan worden in de huidige tariefsystematiek.

Zorgverzekeraar Menzis maakt het mij met de contractering 2008 te bont. Als geregistreerd fysiotherapeut wordt mij als voorwaarde voor overeenkomst 2008 een vragenlijst voorgelegd die ook maar een begin van wetenschappelijke toets mist. Dat contract heb ik resoluut afgewezen. Die weg moet ik in de toekomst meer gaan bewandelen. Daarbij hoort het vaststellen van een realistische tarievenlijst. Daar ben ik dan ook al mee begonnen met ingang van 2008.

Ik wil geen speelbal zijn in een spel dat "innovatie" en "kwaliteitsverbetering" wordt genoemd, wat echter bij nadere beschouwing door mij een nieuw economisch spel is waarvan de spelregels je gaandeweg opgelegd worden. Opnieuw is mijn verbeteractie: bepaal je rol, Gertrud.

6. Doelstellingen voor het volgende jaar

- In de nieuwe constellatie op het praktijkadres (voortaan 2 solisten op de Korte Keizersdwarsstraat 8) moet het voor patiënten aantrekkelijk blijven om te komen.

- Sleutelwoorden: bereikbaarheid praktijkorganisatie duidelijke doelstelling. In overheidsjargon mik ik op "Cure". Ikzelf bedoel daarmee ten eerste paramedische behandeling van wat de patiënt medisch gezien heeft en ten tweede de patiënt op de been helpen of houden.

- Communicatie met huisartsen (en andere verwijzers) eigentijds vormgeven, d.w.z klaar zijn hiervoor via ICT, met betrouwbare software en hardware die ook betaalbaar is voor mijn praktijkadres.

- Eigen invulling geven aan mijn rol die de herstructurering van de overheid met zich meebrengt.

- Bijscholing niet vergeten en dit verslag niet vergeten.

7. De externe oriëntatie

1ste lijn Amsterdam is de organisatie die samenwerking stimuleert, bijscholing aanbiedt, conferenties organiseert. Ik maak van de faciliteiten volop gebruik.
Door mijn keuze voor "Cure" in de buurt en samenwerking met huisartsen ben ik niet gericht op Arbeid en Gezondheid, hoewel dat een duidelijke richting is, een duidelijke tendens, in de fysiotherapeutische zorgverlening. De verantwoordelijkheid voor de gezondheid van burgers verschuift van de overheid naar de werkgever en daar liggen kansen voor mij, maar ook plichten. Het blijft daarom wel een aandachtspunt, maar ik vind het minder relevant dan in 2005.

Het KNGF is maatgevend voor zakelijke dingen van mijn beroep maar zeker ook voor het wetenschappelijke deel ervan.
Het NPI is de organisatie bij wie ik aanklop voor wetenschap en praktijk.
Ik ben lid van kleinere beroepsorganisaties en enkele patiëntenorganisaties.

8. Stimulerend en belemmerend

Om bij het laatste te beginnen: in 2006 is gestart met de nieuwe Zorgverzekeringswet en deed DTF zijn intrede. Diverse zorgverzekeraars waren matig in het goed verwerken van de declaraties. Er was veel onduidelijkheid, ook over de inhoud van de polissen, zowel de basis als de aanvullende polis. Het verschil tussen natura- en restitutiepolis is verdampt doordat verzekeraars elektronisch declareren verplicht hebben gesteld, d.w.z. de restitutievariant onaantrekkelijk hebben gemaakt voor hun verzekerden, mijn patiënten, van oudsher veel particuliere klanten.

Ongelooflijk goed was de website van collega Peter Br. Hij startte de landelijke betaalsite fysiotherapievergoeding: mijn redding aanvang 2006 en aanvang 2007 wat betreft de belemmeringen in de communicatie met de verzekeraars.
Reddend was ook de keus tot de samenwerking met collega de Waele. Voortaan 2 paar ogen die alle processen die voor fysiotherapie op de Korte Keizersdwarsstraat van belang zijn kritisch volgen.
Stimulerend is ten slotte dat de website positief beoordeeld wordt door patiënten. Behalve mijn prijslijst en de parkeertarieven hoeft er nauwelijks wat aan veranderd te worden.

noot 1
Het Agis Praktijk Getal is: PER JAAR een gemiddeld aantal behandelingen per Agis-verzekerde. Agis past een weging toe per praktijk, het is dus een gewogen praktijkgemiddelde. De weging betreft het geslacht, de leeftijd, de aandoening van de patiënt.
Het leeuwendeel van de patiënten in mijn praktijk is verzekerd bij Agis. Deze verzekeraar geldt bij mij als "regionale verzekeraar", een rudimentaire term uit de ziekenfondstijd, als je het mij vraagt. Daarna volgt (Zilveren Kruis) Achmea (dit is in mijn praktijk de oude particuliere verzekeraar van kleine zelfstandigen c.q. ziekenfonds voor oudere zelfstandigen), daarna komt Menzis (voorheen Gov, heel goede verzekeraar voor particulieren met eigenzinnige wensen), CZ (voorheen toevluchtsoord in Zeeland startende zelfstandigen) en VGZ-verzekerden ( verzameling van voorheen particulieren in overheidsdienst) zijn er ook altijd bij. Ik declareer maandelijks echter naar ongeveer 14 verzekeraars in totaal.

noot 2
Huisartsen: ongeveer 8 huisartsen verwijzen regelmatig naar mij en dat gemiddeld 1x per maand. In mijn bestand d.d. 31-12-2007 staan overigens 64 verwijzers. Die zijn uit een scala van postcodes afkomstig. Dat is de kracht van mijn praktijk, van oudsher: niet de arts vindt mij, maar de patiënt. Met de eerstgenoemde 8 heb ik echter regelmatige contacten c.q. overleg.

Dit verslag is geschreven op Terschelling, 21 oktober 2007. De finishing touch gebeurde in Amsterdam, 20 februari 2008.
Het verslag over 2005 is ook op Terschelling geschreven, op 13 april 2006.
Het is fijn om met alle noodzakelijke informatie om me heen tot de verdieping te komen die tot een zinvol verslag leidt. Het wordt opgestuurd naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGz) Ik hoop dat dit verslag ook leesbaar is voor belangstellenden. Daarom staat het ook op mijn website.
Ik wil graag een ordelijke kijk op de ontwikkelingen waar ik deel van uitmaak. Ik heb net als voor het eerste verslag de handleiding gevolgd die het KNGF voorstelt en die gebaseerd is op de richtlijn "kwaliteit verantwoord" van het Verwey-Jonker Instituut in Utrecht, versie april 2005.